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SOAP 医療記録は、看護師、セラピスト、スポーツセラピスト、カウンセラー、医師などの医療専門家が患者の情報を記録するために使用する文書形式です。 SOAP は、主観的情報、客観的情報、評価、治療計画の頭字語です。 SOAP 形式では、患者のすべての情報が標準的かつ体系的に記録されるため、医療専門家が患者に関する関連情報を収集し、患者が抱えている問題を推測することが容易になります。以下では、SOAP 医療記録を作成する手順を説明します。 ステップ- {"smallUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images_en\/thumb\/9\/97\/Write-a-Soap-Note-Step-1.jpg\/v4-460px-Write-a-Soap-Note-Step-1.jpg","bigUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images\/thumb\/9\/97\/Write-a-Soap-Note-Step-1.jpg\/v4-728px-Write-a-Soap-Note-Step-1.jpg","smallWidth":460,"smallHeight":345,"bigWidth":728,"bigHeight":546,"licensing":"<div class=\"mw-parser-output\"><\/div>"} 1主観的な情報を記録します。このセクションには、患者が自発的に提供した主観的な情報と病歴（傷害の病因またはメカニズム、主訴、症状、痛みの説明、病歴など）が含まれます。
- このセクションでは、潜在的な傷害を特定して絞り込むために、病歴を記録することに重点を置いています。
- 患者に質問するときは、「はい」または「いいえ」で答えられる質問や、「痛みを感じていますか？」などの特定の質問に向けられる質問は避けてください。
- {"smallUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images_en\/thumb\/b\/bf\/Write-a-Soap-Note-Step-2.jpg\/v4-460px-Write-a-Soap-Note-Step-2.jpg","bigUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images\/thumb\/b\/bf\/Write-a-Soap-Note-Step-2.jpg\/v4-728px-Write-a-Soap-Note-Step-2.jpg","smallWidth":460,"smallHeight":345,"bigWidth":728,"bigHeight":546,"licensing":"<div class=\"mw-parser-output\"><\/div>"} 2客観的な情報（O）を記録します。このセクションには、目視検査、軟部組織と骨の触診、ウエスト周囲、可動域（能動的、受動的、抵抗的）、徒手筋力テスト、神経スコア、循環、特殊テストなど、医師が観察する測定可能な情報が含まれます。
- 骨や軟部組織の触診、神経学的検査、その他の検査を含む特別な検査を実施した場合は、このセクションに記録する必要があります。
- ここで、怪我を絞り込み、筋肉の怪我なのか靭帯の怪我なのか、どのような症状なのかを判断できるはずです。
- {"smallUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images_en\/thumb\/7\/70\/Write-a-Soap-Note-Step-3.jpg\/v4-460px-Write-a-Soap-Note-Step-3.jpg","bigUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images\/thumb\/7\/70\/Write-a-Soap-Note-Step-3.jpg\/v4-728px-Write-a-Soap-Note-Step-3.jpg","smallWidth":460,"smallHeight":345,"bigWidth":728,"bigHeight":546,"licensing":"<div class=\"mw-parser-output\"><\/div>"} 3評価または分析を記録します (A)。このセクションに考えられる診断を記録します。まだ結論に達していない場合は、除外する必要がある診断など、いくつかの可能性のある結果を提示することができます。
- このセクションには、X 線検査、血液検査などのさまざまな診断テストの結果や、他の専門医への紹介の有無も含まれる場合があります。
- 傷害が慢性か、急性か、再発性かを問わず、記録する必要があります。
- {"smallUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images_en\/thumb\/a\/a6\/Write-a-Soap-Note-Step-4.jpg\/v4-460px-Write-a-Soap-Note-Step-4.jpg","bigUrl":"https:\/\/www.wikihow.com\/images\/thumb\/a\/a6\/Write-a-Soap-Note-Step-4.jpg\/v4-728px-Write-a-Soap-Note-Step-4.jpg","smallWidth":460,"smallHeight":345,"bigWidth":728,"bigHeight":546,"licensing":"<div class=\"mw-parser-output\"><\/div>"} 4治療計画（P）を書き留めます。このセクションでは、患者に対して行う手順について説明します。これには、投薬、理学療法、手術などの治療が含まれます。また、長期治療計画やライフスタイルの推奨事項、短期および長期の目標も含まれる場合があります。医師は、筋力の増強、可動域の拡大、痛みの軽減など、治療で達成したい目標をリストアップすることもあります。
- 個別の治療が完了するまで、毎日治療計画を参照してください。
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ヒント- SOAP 医療記録では略語が使用される場合があります。地元の医療機関に問い合わせて、そのポリシーがどのようなものかを確認してください。ほとんどの医療機関は特定の略語を受け入れます。
- ユニットのプロトコルに従ってください。一部の機関では、SOAP フォームの冒頭に患者の医療記録番号と生年月日を記載することを要求する場合があります。
広告する警告する- 患者のプライバシーを保護します。 SOAP レコードに含まれる情報は、患者を治療している他の医療専門家と共有できますが、患者のプライバシーに関する法律に違反することは重大な犯罪です。
- SOAP 医療記録の書き順を変更しないでください。変更すると、医療記録を読む必要がある他の人が混乱する可能性があります。同じ順序で書くことで、医療記録の整理を確実にすることができます。
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